Tropenjaren tellen dubbel. Warmte, een hoge luchtvochtigheidsgraad, de aanwezigheid van parasieten, muggen en het nauwe contact tussen mensen en dieren dragen allen bij aan een verhoogd risico op infectieziekten. In de tijd dat wij in Indonesië wonen, heb ik dan ook verschillende gevallen van dengue, darmparasieten, tyfus en malaria voorbij horen komen. Ook andere medische problemen zoals hartaanvallen, diabetes en dodelijke verkeersongelukken komen opvallend vaak voor. Om beter te begrijpen waar de grootste uitdagingen van de Indonesische gezondheidszorg liggen, zoek ik hieronder uit hoe het met de beschikbaarheid, de toegankelijkheid, de culturele acceptatie en de kwaliteit van de medische zorg in Indonesië gesteld is.
De beschikbaarheid van medische voorzieningen
De beschikbaarheid van medische zorg in Indonesië laat nog veel te wensen over. Zo is het totaal aantal ziekenhuizen in het hele land, dat wil zeggen op een bevolking van 270 miljoen inwoners, slechts 2500. Van deze 2500 ziekenhuizen zijn er bovendien maar 20 geaccrediteerd. Per 1000 inwoners zijn er 0,9 ziekenhuisbedden beschikbaar. Ter vergelijking, in Nederland is het aantal ziekenhuisbedden per 1000 inwoners 5. In de omringende landen: Singapore 2, Maleisië 2, Vietnam 2 en de Filipijnen 1. Daarbij geldt dat de meeste ziekenhuizen in de grote steden gevestigd zijn, wat de beschikbaarheid van medische voorzieningen op afgelegen eilanden en in rurale gebieden nog veel beperkter maakt.
Toegankelijkheid van de medische zorg
Toegankelijkheid heeft onder meer te maken met de bereikbaarheid en met de betaalbaarheid van medische zorg. Bereikbaarheid van medische zorg heeft te maken met de afstand, de kwaliteit van de wegen, de beschikbaarheid van transport en de aanwezigheid van barrières zoals overstromingen, bergkammen en vanzelfsprekend macet.
In Indonesië bestaat een systeem van eerstelijnsgezondheidszorg via de Puskesmas, gezondheidscentra die medische zorg bieden aan de gemeenschappen die ze bedienen. Onderdeel van hun taak is het verstrekken van voorlichting, preventie van medische problemen, behandeling en rehabilitatie. Zo is er bijvoorbeeld aandacht voor hygiëne en sanitatie, mond- en ooggezondheid, gezondheid van schoolkinderen, reproductieve gezondheid en bestrijding van infectieziektes. Mensen kunnen bij de Puskesmas terecht vanaf het moment van conceptie tot aan de dood. Puskesmas spelen ook een rol bij de controle op traditionele genezers en bij het verwijzen naar gespecialiseerde artsen. Zeer afgelegen gebieden worden bezocht door mobiele klinieken.
Bereikbaarheid is natuurlijk vooral een probleem als er sprake is van een medische noodsituatie. Die kun je beter voorkomen, want de gemiddelde aankomstduur van een ambulance in Jakarta is 37 minuten. Ambulancebroeders zetten vaak de sirene niet eens meer aan, omdat het zo weinig effect heeft, dat het alleen maar hoofdpijn oplevert. De Indonesische vereniging van chirurgen schat dat er per jaar 4000 mensenlevens gered zouden kunnen worden als de ambulancediensten beter geregeld zouden zijn. Tekenend is het aantal van slechts 12 patiënten dat als slachtoffer van een
verkeersongeluk het Cipto ziekenhuis op tijd wist te bereiken. Op dit moment heeft de officiële ambulancedienst in Jakarta, de AGD – de Ambulans Gawat Darurat, 43 ambulances beschikbaar voor heel Jakarta. Echter, hiervan staat de helft in de garage voor reparatie. Een groot deel wordt bovendien gebruikt voor normaal medisch transport, zoals voor patiënten die terug naar huis gebracht worden. In het verleden bezat de AGD ook een aantal motoren, waarmee het verkeer enigszins omzeild kon worden, maar door gebrekkig onderhoud zijn die inmiddels in onbruik geraakt. Een verbetering van de aanwezige ambulancediensten is de recente installering van GPS-systemen waarmee medewerkers in het hoofdkwartier van de AGD bestuurders kunnen informeren over de verkeerssituatie en eventuele shortcuts. Om de risico’s die de beperkte bereikbaarheid met zich meebrengen enigszins te beperken, hebben sommige bedrijven die voor hun werknemers willen zorgen zelf ambulances. Ook hiervan laat de kwaliteit vaak te wensen over, omdat ze meer bedoeld lijken te zijn voor reclamedoeleinden en over onvoldoende medische apparatuur beschikken.
Meer reguliere medicijnen kunnen in sommige gevallen verkregen worden via Go-Med, maar een systeem van Go-dokter is helaas nog niet in het Go-assortiment opgenomen. De reden hiervoor is dat medische diensten extra risico’s met zich meebrengen (het is potentieel gevaarlijker dan nagellakken) zodat de medische dienstverleners daarom beter geschoold moeten zijn. Tegen het doen van medische consulten via E-Health, oftewel digitaal, bestaat in Indonesië nog relatief veel weerstand vanwege het belang dat aan persoonlijk contact en lichamelijk onderzoek wordt gehecht.
Toegankelijkheid heeft ook te maken met financiële toegankelijkheid zoals het bestaan van ziektekostenverzekeringen voor iedereen. De huidige regering is bezig met het uitrollen van een landelijk programma van verplichte ziektekostenverzekeringen, de BPJS Kesehatan. Voor de allerarmsten betaalt de overheid de premies. Echter, deze zijn zo laag, dat met de totale opbrengsten niet alle ziektekosten gedekt worden, waardoor de toekomstbestendigheid van het programma nog beperkt is.
Niet in de laatste plaats heeft ook het gedrag van mensen grote invloed op het besluit om naar de dokter te gaan. Te vaak trekken Indonesiërs niet of te laat aan de bel als er sprake is van serieuze medische klachten. Angst voor het ziekenhuis, financiële gevolgen of een heilig geloof in alternatieve geneeswijzen maken dan dat ze niet of te laat naar de dokter gaan. Zeker bij ernstige medische problemen, kan dit tot dramatische resultaten leiden.
Culturele sensitiviteit
De derde component van een goed functionerend gezondheidssysteem is de culturele sensitiviteit. Dit speelt met name in gebieden waar mensen met verschillende culturen, godsdiensten of geloofsovertuigingen samenwonen. Zo kan het voor mensen belangrijk zijn dat het voedsel in het ziekenhuis halal is, dat er gebedsruimten zijn en dat er aparte afdelingen voor mannen en vrouwen zijn. In extreme gevallen kiezen sommige mensen liever voor slechte medische zorg dan dat ze naar een ziekenhuis gaan waar niet de juiste religieuze principes gehanteerd worden.
Kwaliteit
De kwaliteit van medische zorg in Indonesië is relatief laag in vergelijking met omringende landen. Zo zijn er vaak foute diagnoses en worden er regelmatig combinaties van een heleboel verschillende medicijnen voorgeschreven, waarbij de wisselwerking tussen die medicijnen niet tot nauwelijks onderzocht is. Dit is het gevolg van de kwaliteit van de medische opleidingen, de strenge regels voor buitenlandse artsen en aan de beperkte uitwisseling van internationale kennis en ervaring die nodig is om medische zorg te verbeteren. Een andere uitdaging is de sterke verkokering van medische zorg: zo zijn er in de miljoenenstad Jakarta slechts 9 ziekenhuizen, die allen een eigen expertise hebben: een hartziekenhuis, een longziekenhuis, een ziekenhuis dat vooral gericht is op infectieziektes, één voor moeder en kindzorg en één voor kanker. Het feit dat al deze ziekenhuizen verspreid zijn over de stad, maakt dat samenwerking tussen die verschillende vakgebieden slechts mondjesmaat plaats vindt.
